Pre-mantelzorgwoning concept aanvraag 1 Huidige: Gegevens 2 De mantelzorgwoning 3 Bijlagen 4 Akkoordverklaring 5 Bekijk wat u heeft ingevuld 6 Voltooid Naam Verplicht E-mailadres Verplicht Telefoonnummer Verplicht Ik ga er mee akkoord dat ik een reactie via e-mail ontvang Verplicht Ja Verplicht Nee Verplicht Woonadres Verplicht Is dit ook het adres waarvoor u een aanvraag doet? Verplicht Ja Verplicht Nee Verplicht Adres van locatie Verplicht Bent u eigenaar of huurder van de locatie waar het om gaat? Verplicht Eigenaar Verplicht Huurder Verplicht Ik handel namens iemand anders Verplicht Staat er op de grond waar pre‑mantelzorg zal plaatsvinden al een (bedrijfs)woning? Verplicht Ja Verplicht Nee Verplicht Pre-mantelzorg op dit perceel is niet mogelijk Is de bestaande woning een recreatiewoning, appartement of appartementencomplex? Verplicht Ja Verplicht Nee Verplicht Pre-mantelzorg op dit perceel is niet mogelijk Kennen de toekomstige zorgverlener en de zorgontvanger elkaar? Zijn ze familie of hebben ze een andere sociale band? Verplicht Ja Verplicht Nee Verplicht Pre-mantelzorg is niet mogelijk Wat is de relatie van elkaar? Verplicht Bent u al op de AOW‑leeftijd? Of heeft u een ziekte die steeds erger wordt? Verplicht Ja Verplicht Nee Verplicht Pre-mantelzorg is niet mogelijk Laat dit veld leeg Verplicht